Грибковая инфекция ногтей или онихомикоз, является распространенным заболеванием, которое обусловливает 50% случаев поражения ногтей (ПН). Хотя точных данных по заболеваемости онихомикозом нет, данные исследований свидетельствуют, что этим заболеванием страдают от 2 до 18% населения во всем мире.
Этиология
Онихомикоз вызывают плесневые, дерматофиты, а также дрожжеподобные грибки. Дерматофиты T. rubrum и T. mentagrophytes вызывают до 80% всех эпизодов грибковых ПН в зоне с умеренным климатом. Около 5-17% эпизодов онихомикозов спровоцированы дрожжеподобными грибками, среди них более чем у 70% проявляют C. Albicans, который чаще выделяют при поражении пальцев рук, чем ног. Плесневые грибки, такие как Scopulariopsis spp., Scytalidium spp., Acremonium spp. и Fusarium spp., являются факторами онихомикозов в 3-5% эпизодов и могут быть как вторичными, развиваясь на фоне ПН дерматофитами или вследствие травм, так и первичными.
Таким образом, базовыми провокаторами онихомикозов являются дерматофиты, плесневые грибы и дрожжеподобные грибы С. Albicans.
Основные факторы риска развития онихомикоза:
- возраст;
- мужской пол;
- сахарный диабет;
- травмы ногтей (онихогрифоз);
- гипергидроз;
- заболевания периферических сосудов;
- отсутствие придерживания правил личной гигиены;
- Tinea pedis, особенно «по типу мокасин»;
- Иммунодефицитные состояния;
- в случае кандидозного онихомикоза существенным фактором риска может выступать длительный контакт с водой.
Частые клинические проявления грибковой ониходистрофии
Дерматофитии:
- поражение дистальных и латеральных краев ногтя, которое распространяется проксимально;
- проксимальная подногтевая дистрофия;
- поверхностная белая дистрофия;
- истончение ногтевой пластинки с появлением белого или желтого цвета ногтя, ломкость;
- может наблюдаться поражение кожи и прилегающих тканей.
Кандидоз:
- хроническая паронихия;
- блеск и покраснение ногтевого валика;
- почти исключительное поражение валиков ногтей на пальцах рук;
- исчезновение кутикулы;
- выделение гноя из-под ногтевого валика;
- преимущественное вовлечение проксимального края ногтя;
- дистрофия дистального края ногтя, ассоциированная с аномалиями периферического кровообращения;
- общий дистрофический онихомикоз — хронический кандидоз кожи (ХКК) и слизистых оболочек;
- белый, красный, иногда черный окрас ногтя.
Поражения ногтей вызванное плесневыми грибами:
- поверхностный белый онихомикоз;
- часто поражается один ноготь, преимущественно на пальцах ног;
- цвет пораженных ногтей может определяться видом возбудителя, например
- Acremonium spp. — поверхностный белый онихомикоз;
- Scopulariopsis spp. — белое, желтое, коричневое или зеленую окраску ногтей;
- Scytalidium spp. — белое или черное;
- Fusarium spp. — белое;
- Alternaria spp. — коричневый;
- Aspergillus spp. — зеленый или черный.
Негрибковые поражения ногтей, сопровождающиеся ониходистрофией
Бактериальные инфекции:
- Pseudomonas aeruginosa — зеленый или черный окрас ногтя;
- Staphylococcus aureus — может вызывать острую паронихию (панариций).
- онихогрифоз;
- утолщение и роговидная деформация ногтя;
- выпуклая деформация ногтя;
- чаще всего поражается ноготь большого пальца стопы.
- может сопровождать травмы ногтя.
Псориаз:
- желтоватые ломкие ногти с точечными вдавливаниями и онихолизисом (отслоение ногтя от ногтевого ложа);
- дистальный подногтевой гиперкератоз;
- обычно поражаются несколько ногтей;
- обычно имеются другие проявления псориаза, не обязательно на прилегающих участках кожи.
Экзема:
- непостоянная ониходистрофия с точечными вдавливаниями;
- непостоянно выявляются поперечные борозды на ногтях, а также истончения ногтей;
- кутикула обычно сохраняется (если нет сопутствующей хронической паронихии);
- экзема прилегающих участков кожи в анамнезе.
Линии Бо:
- Поперечные борозды на ногтях, возникающие во время эпизодов различных заболеваний.
Плоский лишай:
- птеригиум ногтя (крыловидное разрастание ногтевой кожицы);
- продольные борозды на ногтях;
- полная потеря ногтя, обычно необратимая;
- имеются другие проявления плоского лишая;
- очаговая и тотальная алопеция;
- одиночная или множественная ониходистрофия;
- степень тяжести ониходистрофии может быть различной;
- диффузное образование мелких точечных вдавлений, часто на поперечных бороздах;
- часто развивается онихорексис (продольное расщепление ногтя), образуются борозды.
Дистрофия 20 ногтей:
- шероховатость поверхности ногтя, хрупкость свободного края;
- могут привлекаться не все 20 ногтей;
- может спонтанно меняться;
- соединяется с различными аутоиммунными заболеваниями (плоский лишай, очаговая алопеция).
Лейконихия:
- может быть врожденной или приобретенной;
- может быть ограниченной, тотальной или смешанной;
- может быть связана с внутренними патологиями
- обычно возникает спонтанно или после незначительных травм.
Другие признаки:
- развитие ониходистрофии может не совпадать по времени с облысением;
- синдром желтых ногтей;
- слабый рост ногтей;
- гладкие, изогнутые, утолщенные ногти;
- поражаются все ногти;
- кожа остается интактной;
- могут проявляться отеки ног, выпот в плевральной области.
Симптоматика онихомикозов
Выделяют 4 формы онихомикоза:
- подногтевой дистальный онихомикоз (ПДО), регистрируется чаще всего;
- проксимальный подногтевой, который чаще всего наблюдают у пациентов с ВИЧ-инфекцией;
- поверхностный;
- тотальный дистрофический онихомикоз (ТДО).
ПДО является, несомненно, самой общераспространенной формой онихомикоза и характеризуется 3 основными проявлениями: подногтевым гиперкератозом (утолщением ногтевого ложа), онихолизисом (отслоением ногтевой пластинки от ногтевого ложа), паронихией (воспалением околоногтевого валика). T. rubrum является наиболее частым возбудителем, а путем заражения в подавляющем большинстве случаев является дистальное подногтевое пространство и дистальные отделы боковых ногтевых пазух. Дистально-латеральный онихомикоз, вызванный T. rubrum, может быть аутосомно-доминантным заболеванием. У предрасположенных лиц вероятными являются периодические эпизоды развития «ноги атлета» (tinea pedis), что в конечном итоге может распространяться на ногти пальцев ног (встречается в 1/3 случаев).
Поверхностный онихомикоз является вторым по частоте развития. Хотя его иногда называют поверхностным белым онихомикозом, он также может сопровождаться появлением черной окраски. Чаще всего его вызывает T. mentagrophytes, реже — T. rubrum.
Проксимальный подногтевой онихомикоз чаще всего поражает ногти пальцев рук. Часто его вызывают грибки типа Candida, однако у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых эта форма является наиболее распространенной, возбудителями обычно являются дерматофиты, такие как Trichophyton spp.
ТДО как термин применяется для описания инфекции, которая распространяется на всю ногтевую пластинку, или первичного поражения (ХКК и слизистых оболочек), при котором в процесс одновременно могут привлекаться все структуры аппарата ногтя, в том числе ногтевые валики.
Диагностика
Диагностика и лечение онихомикозов остается сложной задачей. Однако установление точного диагноза является решающим для эффективного лечения, поскольку многие заболевания кожи и ногтей имеют сходную клиническую симптоматику.
Диагностика охватывает микроскопию мазка, обработанного гидроксидом калия, культуральный метод, биопсию ногтя, а также гистологическое исследование. Микроскопию и культуральный метод считают золотым стандартом диагностики онихомикоза, хотя в случае возникновения подозрения относительно заболеваний с подобной симптоматикой, как например псориаз, для установления точного диагноза может возникнуть потребность в проведении биопсии ногтя.
Лечение
При локализованном дистальном ПН: 28% тиоконазол с ундециленовой кислотой, смазывают дважды в сутки. Аморолфин один раз в неделю. Растворение ногтя с помощью 40% мочевины.
При проксимальном или распространенном ПН: тербинафин в суточной дозе 250 мг в течение полугода. Итраконазол в суточной дозе 200 мг в течение полугода. Гризеофульвин в дозе 10 мг / кг в сутки (по 500 мг дважды в сутки) в течение 6-9 мес при ПН на руках, 15-18 мес — при ПН на ногах. Возможно местное лечение, особенно в случае ПН на ногах.
Поражение грибками рода Candida: при хронической паронихии (ограниченной) имидазол в форме крема или лака. Нистатиновая мазь, крем тербинафина.
При дистальном кандидозном ПН: обработка 28% тиоконазолом с ундециленовой кислотой в день два раза. Аморолфин в виде лака для ногтей раз в неделю.
При тяжелом кандидозном ПН или тяжелой хронической кандидозной паронихии: итраконазол в суточной дозе 200-400 мг в течение 3 мес.
Онихомикозы, вызванные плесневыми грибами: при локализованном ПН смазывание 28% тиоконазолом с ундециленовой кислотой дважды в день. Аморолфин в форме лака для ногтей раз в неделю. Обрабатывание ногтя с помощью пасты с 40% мочевиной с последующим его удалением.
При персистирующем ПН: итраконазол в суточной дозе 200 мг в течение полугода.
Лечение начинают только после подтверждения грибковой природы заболевания. Самым частым возбудителем онихомикозов являются дерматофиты. Роль дрожжеподобных и плесневых грибов оценивают в каждом отдельном случае. Чаще всего кандиды являются вторичной инфекцией, а плесневые грибы — сапрофитной флорой на предварительно поврежденной коже.
Эффективность местной терапии уступает системной, кроме незначительной доли случаев дистального поражения. Эффективность тербинафина превышает таковую итраконазола как in vitro, так и in vivo при онихомикозах, вызванных дерматофитами, и является средством первой линии терапии. Итраконазол является лучшим альтернативным препаратом. Показатели излечимости при грибковом ПН на руках составляют 80-90%, при таком на ногах — 70-80%. Случаи неэффективности лечения тщательно изучаются. В таких случаях применяют альтернативный препарат или осуществляют удаление ногтей с последующим лечением, которое должно продолжаться до полного отрастания ногтя.
